■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2022. 10. 26.>

전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지(철회) 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다. 

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간 

3일

사업장가입자(직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지

사업장

사업장관리번호

단위사업장기호(또는 회계코드)

차수

명칭

사업자등록번호

사용자 성명

연락처(휴대전화번호)

신청보험

[ ]전체  [ ]건강보험  [ ]국민연금  [ ]고용보험   [ ]산재보험

고지방법

[ ] 전자우편(전자우편주소:                                      )

[ ] 전자문서교환시스템(EDI) 

[ ] 인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)

[ ] 휴대전화(휴대전화번호:                                      )

[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등:                                     )

수신자

성명                     사용자와 관계                연락처

지역가입자 등 보험료  [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지

세대주

건강보험증번호(납부자번호)                        세대주 성명

연락처(휴대전화번호)

신청보험

[ ]전체           [ ]건강보험          [ ]국민연금

고지방법

[ ] 전자우편(전자우편주소:                                     )

[ ] 인터넷 홈페이지

[ ] 휴대전화(휴대전화번호:                                     )

[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등:                                     )

수신자

성명                     세대주와 관계                연락처

「국민건강보험법 시행규칙」 제49조제1항에 따라 위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청(변경 또는 해지)합니다.

년       월       일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

210㎜×  297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2022. 10. 26.>

전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ해지(철회) 신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다. 

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간 

3일

사업장가입자(직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지

사업장

사업장관리번호

단위사업장기호(또는 회계코드)

차수

명칭

사업자등록번호

사용자 성명

연락처(휴대전화번호)

신청보험

[ ]전체  [ ]건강보험  [ ]국민연금  [ ]고용보험   [ ]산재보험

고지방법

[ ] 전자우편(전자우편주소:                                      )

[ ] 전자문서교환시스템(EDI) 

[ ] 인터넷 홈페이지(사회보험통합징수포털)

[ ] 휴대전화(휴대전화번호:                                      )

[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등:                                     )

수신자

성명                     사용자와 관계                연락처

지역가입자 등 보험료  [√ ]신규 [ ]변경 [ ]해지

세대주

건강보험증번호(납부자번호)      00000000000    세대주 성명 김 건 강

연락처(휴대전화번호) 010- 0000- 0000

신청보험

[ ]전체           [ ]건강보험          [ ]국민연금

고지방법

[√] 전자우편(전자우편주소:    abcd@care.com       )

[ ] 인터넷 홈페이지

[ ] 휴대전화(휴대전화번호:                                     )

[ ] 그 밖의 방법(공인전자문서중계자 등:                                     )

수신자

성명        김 건 강         세대주와 관계                연락처

「국민건강보험법 시행규칙」 제49조제1항에 따라 위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청(변경 또는 해지)합니다.

2024  년       월       일

신청인(대표자)

김 건 강   (서명 또는 인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

210㎜×  297㎜[백상지 80g/㎡]